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优化医疗保障信用分级分类监管的实施策略
在当前医疗保障体系持续深化改革的大背景下,医保基金安全与服务质量提升面临新挑战。骗保现象时有发生,部分机构与个人钻制度空子,侵蚀基金,损害广大参保群众利益;同时,医疗服务水平参差不齐,亟待规范。推动医疗保障信用分级分类监管,正是破解这些难题的关键举措,对重塑医保生态、夯实保障根基意义非凡。
受传统监管方式诸多局限的影响,医保基金安全逐渐面临挑战,这主要体现在三个方面。一是监管效率低下,难以及时发现违规行为。由于事后抽查的范围有限,且人工审核速度较慢,许多违规行为不能及时被发现和处理,导致医保基金损失不断扩大。二是监管精准性不足,难以实现差异化监管。传统监管方式往往采用统一的标准和方法,无法根据不同医疗机构、不同医疗服务项目的特点进行有针对性的监管,难以精准打击违规行为。三是监管威慑力不足,难以形成有效约束。由于对违规行为的处罚力度不够,且监管存在漏洞,一些不法分子心存侥去,链而走险。这种情况不利于从根本上遏制医保违规行为的发生,严重影响医保基金安全。传统监管方式的局限性已成为制约医保事业健康发展的重要因素,亟待采取有效措施加以解决。
为改善这一状况,2020年,《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》将“建立信用管理制度”作为推进医疗保障基金监管制度体系改革的重要任务之一,要求加快推进医保基金监管制度体系改革,强调了医保信用管理在基金监管中的重要性。两年后,中办国办印发的《关于推进社会信用体系建设高质量发展促进形成新发展格局的意见》提出在医疗卫生领域推进信用分级分类监管,提升监管精准性和有效性,促进医疗保障事业高质量发展,明确了医保信用分级分类监管是社会信用体系建设的重要组成部分,推动医保信用体系建设与社会信用体系建设的有机衔接。2023年,国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》,进一步明确要求建立健全信用管理制度。
至此,医疗保障信用分级分类监管成为医疗保障领域改革创新的关键举措。它为构建更加科学、高效、规范的医保管理格局注入了新动力,促使医保行业形成自律守信的良好风气,推动医疗保障事业朝着精细化、高质量方向稳步迈进。
一、推动医疗保障信用分级分类监管面临挑战
推动医疗保障信用分级分类监管是促进医疗保障事业高质量发展的必然要求。然而,从当前实际推进情况来看,在具体实践过程中,存在一些亟待解决的问题。
一是数据采集与整合存在障碍。医疗保障信用信息涉及多个部门和机构,包括医保部门、卫生健康部门、医疗机构、药品和医疗器械生产企业等。这些部门和机构的信息系统相对独立,数据格式、标准不一致,导致数据采集和整合难度较大。不同来源的数据在准确性、完整性方面也存在差异。例如,部分医疗机构可能存在数据录入错误、漏报等情况,影响信用评价的准确性。
二是信用评价指标体系不完善。首先是指标选取缺乏科学性。目前,在医疗保障信用评价指标体系构建方面,尚未形成统一的、科学合理的标准。有些指标过于注重医疗服务的数量,而忽视了质量和效率;有些指标的定义和计算方法不够明确,导致评价结果的主观性较强。其次是指标权重确定困难。不同的信用评价指标对医保基金安全和医疗服务质量的影响程度不同,如何合理确定各指标的权重是一个关键问题。权重的确定需要综合考虑多方面因素,如政策导向、医疗行业特点等,但在实际操作中往往难以做到精准权衡。
三是信用奖惩机制不完善。首先是激励措施不足。对于信用良好的医疗机构和参保人员,目前的激励措施相对较少且力度不够。例如,在医保报销待遇、医疗服务资源分配等方面,没有充分体现对信用良好者的倾斜,难以有效激励其继续保持良好的信用行为。其次是惩罚措施执行难。部分惩罚措施缺乏可操作性,如对一些轻微失信行为难以确定合适的惩罚力度;由于缺乏有效的执行监督机制,存在惩罚措施落实不到位的情况。
二、优化医疗保障信用分级分类监管的实施策略
为切实推动医疗保障信用分级分类监管落地生效,充分释放其在医保领域的关键效能,可从四个核心维度着手,全方位提升医保监管的科学性、精准性与协同性,为医保事业高质量发展筑牢坚实信用根基。
1.以标准化制度为引领,完善信用信息采集体系
江西省抚州市通过构建多维、立体的信用信息归集机制,为信用评价数字化功能的实现奠定坚实的数据基石,当前重点推进四方面工作。
一是制度规范建设。制定《信用档案动态管理制度》《信用信息采集实施细则》及《指标数据填报规则清单》,明确医保信用主体信息采集的字段标准、更新频率及责任主体。同时编制《医疗保障信用信息目录》,涵盖9大类信用主体、160项核心指标,形成覆盖主体全生命周期的信用数据采集框架,为信用评价模型构建提供规范性指导。
二是数据采集与治理。依托江西省医保信息化平台和“信用中国”,开展双维度数据归集工作。在社会信用数据方面,整合市场监管部门的企业工商登记、法律诉讼和行政处罚以及第三方信用评价机构评级等跨领域数据,重点抓取医保相关企业的经营异常名录、失信联合惩戒名单等风险标签。在医保业务数据方面,归集医保结算系统的参保状态、待遇享受记录,智能监控平台的审核稽核结果,飞行检查中的违规行为台账以及DIP支付改革中的医疗质量评价数据,构建覆盖医疗服务全流程的信用数据链。通过建立数据清洗规则库,对异构数据进行标准化映射与异常值修正。
三是信息融合与应用。通过统一社会信用代码与医保主体编码的映射关联,建立公共信用信息与医保业务信息的动态匹配机制。运用协同核验手段,实现卫生健康部门的电子病历数据与医保信用档案的交叉核验,为信用分级分类监管提供多维度决策支持。
四是编码贯标规范化。大力推动15项医保信息业务编码贯标工作,促使其执行过程更加规范。规范的编码贯标可有效保障医保信息的准确性、完整性与一致性,让医保数据在不同地区、各类机构间实现无障碍传输与共享,为医保信息化建设及高效管理夯实基础。
2.以科学化设计为原则,优化信用指标体系
抚州市按照江西省医保信用体系建设要求,结合地方实际,从目标导向、科学设计和多方参与等方面优化信用指标体系。
一是明确调优目标。实时关注医保政策动态走向,深入剖析监管过程中反馈的数据与问题,将政策调整细节与监管洞察融入指标体系。从提升基金报销流程便捷性、优化资金配置方面来提升使用效率;通过构建风险预警模型强化防控;依据参保人诉求合理调整报销范围比例保障权益。
二是秉持科学化与可操作性原则。在指标设计阶段,运用科学算法开展量化评估,从而精准衡量医保业务的各个环节。依据业务特性实施分类管理,将医保报销、基金收支、服务质量等细分归类。巧妙进行权重分配,凸显关键指标地位。确保每个指标定义清晰无歧义,计算方法明确易执行,且数据来源可靠、获取便捷。
三是引入多方参与机制。邀请权威专家对指标体系进行专业论证,从学术和实践角度审视其科学性与合理性。深入开展行业调研,走访各级医疗机构、医药企业,了解实际业务痛点与需求。同时,广泛征求社会意见,让民众声音得以充分表达,提升指标体系公信力。
四是对信用评价指标进行本地化适配优化。9个信用评价主体共制定44个一级指标、113个二级指标、160个三级指标,并逐一明确定性指标的评分标准和定量指标的阈值,增强信用评价的指导性和可操作性。
五是建立动态评估机制。从医保报销流程耗时、基金收支异动,到定点机构服务质量反馈等多维度数据入手,精准洞察指标运行态势。依此定期对指标体系进行优化更新,将最新医保政策导向、行业发展趋势融入其中,确保指标体系时刻贴合医保工作实际,与时俱进。
3.以激励约束并举为方略,完善信用奖惩机制
抚州市积极探索医保领域信用体系,建设长效机制,着力打造“守信者收益,失信者受限”的、有温度的医保信用监管机制。通过该机制的有效运行,进一步营造医保基金监管诚信文化氛围,推动医保领域信用体系建设的不断完善。
一是守信激励,规范意识全面提升。依据不同业务场景,守信主体享受容缺受理服务,在监管过程中采用包容审慎方式,并且在续签医保协议时可免于检查等激励措施。这一系列正向激励手段,可极大地激发各主体主动规范自身行为的积极性,促使其始终保持良好信用状态。
二是失信惩戒,震慑力度全面提升。针对不同业务场景下的失信主体,实施增加稽核检查频次、终止定点协议、暂停医保基金直接结算等惩戒举措。这些举措如同高悬的达摩克利斯之剑,可精准打击存在欺诈医保基金、违规操作等恶劣行径的医药机构。借助严格的信用评定与筛选机制,相关失信医药机构可被精准识别并列入名单,不仅使其自身声誉严重受损,还可在行业内产生强大警示效应。其他医药机构见状纷纷引以为戒,主动规范经营行为,严格遵守医保相关规定,有力助推整个定点医药机构群体朝着诚信自律方向健康发展。
4.以信用共治为引领,开创医保监管新局面
为有效破解医保监管难题,扭转部分机构与个人钻制度空子、违规套取医保基金的乱象,需要医保部门、医疗机构以及公众三方协同发力,以营造浓厚的诚信氛围,进一步完善医保监管体系。
一是加强信用文化建设和宣传。结合医保基金监管集中宣传、支部共建、主题党日、当地信用宣传等活动,加大医保法规和政策文件宣传力度,涵养医保诚信文化,评选一批医保信用示范信用主体,树立正面典型,支持新闻媒体开展诚信宣传,鼓励社会公众参与医保信用体系建设,并通过官方渠道献计献策。对于失信惩戒对象依据相关制度进行曝光,并加大舆论监督作用。通过文化建设和宣传的持续效应,在全市医保领域营造守信光荣、失信可耻的良好氛围。
二是增强定点医药机构责任感。首先是信用承诺全覆盖。全市定点医药机构主动签署信用承诺,医药机构从被动接受监管转变为主动自我约束,明确了自身在医保服务中的责任与义务。其次是自查自纠常态化。医疗机构意识到合规经营是其可持续发展的关键,通过定期自查自纠,能够及时发现并纠正医保服务中的不规范行为,如不合理收费、过度医疗、病历书写不完整等问题,有力推动医保服务质量稳步提升。
三是加强信用场景应用。根据抚州市信用管理办法、实施细则和奖惩清单,依据医保信用主体的信用评价结果开展信用应用,与检查稽核、预算管理、定点协议管理、待遇享受、医保服务、医保支付、评优评先等多项医保管理挂钩。加强与发展改革、卫生健康、市场监管等部门协同,通过部门联动和结果运用,形成“一处失信、处处受限”的医保信用监管大格局。(ZGYB-202504)
来源:中国医疗保障